на отримання психологічних послуг
Я підтверджую, що добровільно звертаюся за психологічною допомогою до ФОП Кривенко Євгенії Анатоліївни (далі – Виконавець), ознайомлений(а) з умовами надання послуг, правилами конфіденційності, правами й обов'язками сторін, і даю добровільну, усвідомлену згоду на отримання психологічної допомоги.
Ця Інформована згода є невід'ємною частиною юридичних підстав для надання психологічних послуг і додатком до Публічної оферти / Договору про надання психологічних послуг.
1. Конфіденційність
1.1. Уся інформація, повідомлена мною під час роботи з Виконавцем (включно з персональними даними, відомостями про стан здоров'я, життєві обставини, емоційний стан тощо), є конфіденційною.
1.2. Я підтверджую, що мені було роз'яснено умови конфіденційності та винятки з неї до початку психологічної роботи.
1.3. Термін дії конфіденційності: з моменту звернення/початку психологічного консультування і безстроково після його завершення, якщо інше не передбачено законом або не погоджено сторонами письмово (у тому числі в електронній формі).
1.4. Зберігання та обробка персональних даних здійснюється Виконавцем відповідно до Закону України «Про захист персональних даних». Я підтверджую, що ми з Виконавцем обговорили та спільно погодили заборону на використання відео- та/або аудіозаписів для збору будь-якої інформації для психологічного консультування.
1.5. Виконавець зобов'язана забезпечити збереження і нерозголошення інформації, отриманої у зв'язку з наданням допомоги, і не використовувати її на свою користь чи на користь третіх осіб, крім випадків, визначених законом.
1.6. Мене проінформовано, що Виконавець не здійснює медичної діагностики, лікування та не призначає медикаментозне лікування. У разі необхідності отримання медичної допомоги та/або психіатричного втручання Виконавець може рекомендувати звернення до відповідного лікаря чи медичного закладу.
2. Винятки з конфіденційності
2.1. Використання знеособленої інформації. Я надаю згоду на:
- 2.1.1. використання моїх знеособлених даних для супервізії / інтервізії;
- 2.1.2. використання матеріалів (без розкриття особи) для освітніх, наукових чи дослідницьких цілей, підготовки наукових публікацій або участі в етичних дискусіях серед фахівців.
2.2. Передача інформації Виконавцем третім особам допускається лише:
- 2.2.1. з мого письмового дозволу для мого особистого розпорядження цією інформацією, — у цьому випадку я особисто несу повну відповідальність за дотримання конфіденційності та використання такої інформації, претензій до Виконавця не маю;
- 2.2.2. на вимогу суду, слідства, прокурора чи уповноваженого органу з питань пробації;
- 2.2.3. у разі якщо я становитиму безпосередню небезпеку для себе, для свого життя чи здоров'я;
- 2.2.4. у разі якщо я становитиму безпосередню небезпеку для життя чи здоров'я інших осіб;
- 2.2.5. у разі необхідності ініціювати надання мені психіатричної допомоги в примусовому порядку;
- 2.2.6. у разі отримання інформації про факти підготовки чи вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину.
3. Передача інформації довіреній особі (за потреби)
У разі необхідності я дозволяю передати інформацію про мій психоемоційний стан довіреній особі у разі зазначення такої особи у відповідній формі збору даних. Виконавець може передати інформацію тільки обсягом, необхідним для забезпечення безпеки або організації допомоги.
4. Право відкликати згоду
Я маю право відкликати цю згоду у будь-який момент, повідомивши про це Виконавця письмово. Відкликання є підставою для укладення нової Інформованої згоди на нових умовах, погоджених сторонами.
5. Підтвердження згоди
Заповнення та надсилання Клієнтом електронної форми Інформованої згоди є підтвердженням його (її) добровільного волевиявлення щодо отримання психологічних послуг та прийняття умов, викладених у цій Інформованій згоді.
Датою підписання Інформованої згоди вважається дата та час реєстрації відповіді Клієнта в електронній формі.